家庭医生“牵手”网格员 多方“同向奔赴”护航老人健康

11月6日下午4点，牵手成都市武侯区家庭医生宋代在数智家医协同工作台上创建了一个关于65岁及以上老人免费体检的家庭任务，得胜社区第五网格的医生员多网格员鄢芙蓉立刻通过“健康一网通工作端”小程序收到一条消息，她将任务一键分配给10位微网格员，网格由他们通知1700多位居民中符合条件的同赴护老人参与线下体检。

同一天，向奔60岁的航老倪女士在微信对话框里收到了宋医生助理一对一发布的健康计划提示，她授权的人健健康协同人、女儿唐唐马上能在“健康一网通”小程序查看相关信息。牵手平时，家庭唐唐还可上传妈妈的医生员多血压、血糖等数据，网格供医生更全面了解。同赴护

他们使用的向奔“健康一网通”，是航老全国率先完成跨部门、跨领域的公共数据与社会数据融合共享的数智惠民服务平台，创新性地实现了卫健、社治、民政、医保等多部门的公共数据共享，链接起社区、基层医疗卫生机构、三甲医院等资源体系，助力基层医疗卫生机构提升面向社区老年人健康及慢病管理服务，也让基层社区治理有了“眼睛”和“耳朵”，更能精准施策，多方协同探索以医疗健康为切口、用数智化赋能社区治理的新模式。

“健康一网通”由腾讯SSV健康普惠实验室携手成都市城乡社区发展治理促进会社区健康专委会、成都数据集团股份有限公司，在成都市委社工部的指导下，四川省卫健委、省医保局、成都市城运办、市卫健委、市民政局、市医保局的大力支持下打造。项目上线一个月，目前在成都市武侯区、高新区试点，2025年有望在成都超过100家社区卫生服务中心“复制”。

今年10月，全国人大常委会委员、农工党中央副主席吕忠梅在调研该项目时表示，当前要重点关注人口老龄化带来的社会治理体系的变革，尤其是对基层社会治理方式和能力的新挑战。中国以居家养老为主，对社区为居家养老提供支持的需求非常直接，这就要求社区治理向提供养老服务延伸，需要有更多治理创新，需要更多的社会主体参与其中。

吕忠梅表示，“健康一网通”项目借助腾讯等单位的技术力量，紧贴老人需求，充分发挥互联网、数字化的“链接”功能，使专业医疗服务团队和社区网格员形成合力，更好地把社区治理能力向专业化、精准化的服务能力拓展，让供给和需求更加匹配，是社区治理体系转型升级的一种成功探索。希望未来有更多的社会力量一起发力，有更多“健康一网通”这样的项目，从而实现多赢共赢。

（11月6日，一位市民在成都火车南站社区卫生服务中心扫码添加家庭医生助手的企业微信，使用“健康一网通”平台。）

数智化助力家庭医生“一对一”管理老人健康

宋代是成都火车南站社区卫生服务中心的家庭医生，他和团队服务的签约居民超过1300人，其中老人超过800人。如何以有限的人手服务大量老人，提升老人的健康意识，一直是他想解决的问题。

（成都火车南站社区卫生服务中心辖区服务人口突破10万，8.5万常住人口中老人超过1.5万，老龄化特征明显。）

“健康一网通”解决了这一难题，项目通过打通各项数据，实现对社区老人健康状况的全面掌握，提供“一对一”的专属服务，确保每位老人的健康管理更加透明、高效。

系统上线后，宋医生和同事们在数智家庭医生协同工作台上可生成团队二维码，居民“扫码加好友”之后，在微信对话框里就能跟医护人员一对一沟通。

医护人员的工作效率也大大提升，通过在工作台创建对应的健康计划，可在系统里设定需要的时间点，自动给居民发送信息，提醒他们到中心随访、就诊、体检等，解决了以往耗人力、耗时间、触达难的痛点。

同时，“健康一网通”连接了网格员、微网格员等社区力量，家医可向网格员发布任务，网格员们可通过手机在工作端的待办任务中即时看到并协助完成。

（“健康一网通”以数字化工具为载体，连接家医团队，以老年人群为服务对象，引入其子女成为健康协同人、网格员等社会力量参与的业务协作机制，与基层医疗机构、社区共同关注老年群体的健康状况。）

多方“同向奔赴”，科技赋能社区治理这一创新也得到了社会的关注。近日，由国家数据局等15个部门联合举办的2024年“数据要素×”大赛全国总决赛获奖名单公布，作为“公共普惠服务方向”全国唯一获奖项目，荣获城市治理赛道三等奖。

在成都市城乡社区发展治理促进会社区健康专委会会长袁蕾看来，“健康一网通”是以医疗健康为切入口，赋能社区治理新模式的尝试。通过调动各方力量参与，让“数据多跑路、群众少跑腿”，探索推进“首诊在基层，大病进医院，康复回社区”的智慧医疗健康场景建设，通过数字赋能提升社区治理水平，展现了多样化的数字治理新模式。

多部门数据成功打通赋能数智化发展，主要得益于成都大力推动“管住一级、放活二级”数据资源开发利用。据成都产业集团下属成都数据集团相关负责人介绍，为让数据“供得出”“流得动”“用得好”，成都近年构建“管住一级、放活二级”的数据开发利用新范式，探索将数据要素市场化发展范畴从以公共数据授权运营形成的一级开发模式，扩大到“公共数据+非公共数据”的一、二级融合开发模式。

北京大学第一医院全科医学科主任、中华医学会全科医生分会主任委员迟春花表示，社会力量在基层医疗中发挥着至关重要的作用，通过优化家庭医生服务机制和整合医务社工、志愿者资源，可以更好地提升基层医疗服务质量，促进健康社区的可持续发展。各地可结合实际情况，合理利用科技手段，探索如何更好地整合社会工作和志愿服务资源，不仅能实现社区健康的持续改善，也将为社区治理赋能增效。

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